作者：游遠(yuǎn)榕1,徐宇紅1,陳杰2,侯怡1(1.上海美萊醫(yī)療美容門診部整形美容外科2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院燒傷整形科)

　　摘要：目的 探討三平面雙向減張假體隆乳術(shù)的手術(shù)技巧和臨床效果。方法 自2016年10月至2022年10月我們對(duì)83例女性進(jìn)行了三平面雙向減張假體隆乳術(shù),取乳暈切口,將假體上三分之一置入胸大肌后間隙,假體中間部分置入乳頭乳暈復(fù)合體深面的乳腺后間隙,假體下三分之一置入乳房下極的復(fù)合肌群下,通過(guò)對(duì)假體覆蓋組織的雙向減張達(dá)到自然高凸的隆乳效果。結(jié)果 受術(shù)者隨訪6～36個(gè)月,術(shù)后恢復(fù)快,患者對(duì)術(shù)后效果滿意度高。術(shù)后因按摩引起繼發(fā)血腫1例,乳房外側(cè)可觸及假體邊緣3例,無(wú)假體移位、包膜攣縮等。結(jié)論 此法能明顯改善假體與置入腔隙的生物力學(xué)關(guān)系,是在傳統(tǒng)隆乳方法 基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種較為理想的隆乳術(shù)。在形態(tài)、動(dòng)感、手感上都獲得了自然、仿真的隆乳效果。

　　Abstract:Objective To discuss the advantages and feasibility about the Triple-plane and bidirectional tension release technique on breast augmentation. Methods From October 2016 to October 2022,a total of 83 female patients treated with Triple-plane and bidirectional tension release technique breast augmentation by horizontal incision around nipple board in the areola.After bidirectional tension release of the pectoralis major over prosthesis,we implanted prosthesis in three planes,upper third of the prosthesis placed in space under pectoralis major,the middle portion implanted in space under mammary glands at the nipple-areola complex level,and lower third placed under the compound muscles of chest wall correspond to the breast.Results Patients were followed up for6 months to 36months,all patients recovered quickly.All cases had satisfactory results.one case suffered with secondery hematoma caused by massage after operation.Three cases can touch the prosthesis on the lateral border of the breast,no other complications such as malposition,fibrous capsular contracture or deformation occured.Conclusion The Triple-plane and bidirectional tension release technique on breast augmentation can improve biomechanics relations between the prosthesis and the implanted space,which could be an ideal operation modified according to traditional breast augmentation.On shape and dynamic and touch aspects,We achieved a natural and artificial effect of breast augmentation.

　　Keyword:Triple-planeBidirectional Tension ReleaseBreast augmentation

　　硅凝膠假體隆乳術(shù)在經(jīng)歷了近半個(gè)世紀(jì)的臨床應(yīng)用以來(lái)，技術(shù)發(fā)展成熟并呈現(xiàn)多樣化，在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。各種假體隆乳手術(shù)方法在手術(shù)設(shè)計(jì)、操作，以及并發(fā)癥預(yù)防等方面還存在很多值得商討和改進(jìn)之處。除了假體材料、工藝、形狀的改進(jìn)外，假體在隆乳術(shù)中的置入層次一直是臨床不斷探索的問(wèn)題。乳腺下假體隆乳術(shù)包膜攣縮的發(fā)生率較高；胸大肌下平面假體隆乳術(shù)及雙平面假體隆乳術(shù)，乳頭乳暈水平的假體受到胸大肌的擠壓束縛，該處的假體突度釋放不夠充分。為了探究一種在乳頭乳暈復(fù)合體深面充分減張，減少對(duì)假體的壓迫，實(shí)現(xiàn)假體隆乳術(shù)后在乳頭乳暈復(fù)合體處達(dá)到突度的方法，自2016年10月至2022年10月，我們采用經(jīng)乳暈切口方法行三平面雙向減張假體置入隆乳術(shù)83例，術(shù)后乳房形態(tài)良好，乳暈切口愈合良好，無(wú)明顯瘢痕形成，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　一、臨床資料

　　本組患者共83例（166只乳房），年齡22～45歲，平均年齡30歲。其中哺乳過(guò)后乳房腺體萎縮者27例，小乳癥51例，胸大肌下硅凝膠假體隆乳術(shù)后繼發(fā)包膜攣縮者5例（表1）。手術(shù)方法均采用三平面雙向減張假體隆乳術(shù)，切口取乳暈邊緣切口或者“Ω”切口。

　　二、手術(shù)方法

　　2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

　　表1 案例情況統(tǒng)計(jì)

　　術(shù)前常規(guī)體檢和化驗(yàn),排除隆乳和麻醉禁忌證。術(shù)前測(cè)量身高、胸圍（經(jīng)腋下、經(jīng)乳頭、經(jīng)乳房下皺襞）、乳房基底寬度（胸骨邊線至腋前線距離）。根據(jù)身高、胸廓形態(tài)、原乳房大小，并結(jié)合患者要求并試戴假體模型,選擇置入硅凝膠假體的規(guī)格[1]。假體容量為180～350 m L。

　　2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)

　　患者取直立位、雙臂自然下垂，標(biāo)記原乳房下皺襞，根據(jù)欒杰法計(jì)算并標(biāo)記新的乳房下皺襞[2]，同時(shí)在乳暈處標(biāo)記乳暈邊緣切口或者“Ω”切口（圖1）及假體置入所需剝離范圍。乳暈切口適用于乳暈牽拉直徑在3.5 cm以上的患者，乳暈過(guò)小切口長(zhǎng)度不足以通過(guò)假體者不宜選用該切口。

　　2.3 麻醉

　　采用全身靜脈復(fù)合麻醉，切口及入路輔以0.9%Na Cl注射液500 m L+2%利多卡因10 m L+0.1%腎上腺素0.5 m L行局部浸潤(rùn)麻醉。

　　2.4 手術(shù)方法

　　按術(shù)前標(biāo)記的切口線切開(kāi)乳暈皮膚、皮下組織，至乳腺包膜淺層，在乳腺包膜淺層水平向下鈍性分離約1 cm，橫形或放射狀切開(kāi)乳腺組織至乳腺腺體后間隙層，于乳頭乳暈復(fù)合體深面對(duì)應(yīng)的間隙層內(nèi)橫形向兩側(cè)潛行分離出一2 cm直徑的線性通道，內(nèi)側(cè)起于胸大肌胸骨旁的起點(diǎn)處，外側(cè)止于腋前線。提起切口下方的胸大肌筋膜并剪開(kāi)，鈍性分開(kāi)胸大肌肌層至胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的假體所需剝離范圍，由此切口內(nèi)伸入注水管，在手指導(dǎo)引下注入腫脹液，注意雙側(cè)要注入等量液體并保持對(duì)稱性。然后應(yīng)用電刀將線性通道對(duì)應(yīng)的正下方胸大肌切開(kāi)，斷開(kāi)的肌層位于兩個(gè)間隙之間，電凝止血（圖2）。在胸大肌后間隙內(nèi)，直視下分離假體腔隙。乳房假體置入腔隙分離范圍上界達(dá)第二肋間水平，下界達(dá)新下皺襞水平，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨邊緣，外側(cè)達(dá)腋前線。所分離假體置入腔隙均應(yīng)超過(guò)乳房假體直徑1～2 cm。檢查分離腔隙形成的弧形邊緣，離斷腔隙內(nèi)的條索束帶，置入乳房假體(圖3），觸壓假體檢查胸壁肌層斷開(kāi)處的張力情況，必要時(shí)于切口上方和或下方的游離胸大肌肌層緣中間段做一個(gè)或兩個(gè)垂直切開(kāi)的減張小切口（圖4），切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)3 cm，切口遠(yuǎn)端可僅切開(kāi)肌筋膜層。觀察雙側(cè)乳房隆起的形態(tài)，注意雙側(cè)乳房假體放置后的位置、膨隆度和對(duì)稱性，視情局部調(diào)整，外形滿意后在假體腔隙內(nèi)放置負(fù)壓引流管，由切口引出，3-0可吸收線將切口外上方與內(nèi)下方胸大肌做無(wú)張力的對(duì)位縫合避免肌肉向上下兩側(cè)過(guò)分堆積（圖5），隨后逐層縫合。術(shù)后加壓包扎固定5～7天，切口7天拆線。

　　2.5. 效果評(píng)價(jià)

　　圖1 切口示意，A：乳頭邊緣“Ω”切口；B：乳暈邊緣切口。

　　圖2 組織分離入路側(cè)視圖

　　圖3 在乳頭乳暈復(fù)合體深面離斷胸大肌，剝離腔隙并置入假體。

　　圖4 觸壓假體檢查胸壁肌層斷開(kāi)處的張力情況，必要時(shí)于切口上方和或下方的游離胸大肌肌層緣中間段做一個(gè)或兩個(gè)垂直切開(kāi)的減張小切口。

　　圖5 采用3-0可吸收線將切口外上方與內(nèi)下方胸大肌做無(wú)張力的對(duì)位縫合避免肌肉向上下兩側(cè)過(guò)分堆積。

　　術(shù)后6個(gè)月至3年隨訪評(píng)價(jià)手術(shù)效果，根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行評(píng)分，非常滿意（3分）、滿意（2分）、一般滿意（1分）和不滿意（0分）

　　滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%

　　術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)均由患者根據(jù)乳房手感和動(dòng)感評(píng)估乳房美學(xué)效果，手感指觸摸乳房時(shí)，乳房自然柔軟，皮膚彈性好，光滑；動(dòng)感指患者行走跑動(dòng)、側(cè)臥、平臥時(shí)，乳房會(huì)隨著體位進(jìn)行移動(dòng)。分值為0～3分，評(píng)分越高，表明乳房美學(xué)效果越理想。

　　并發(fā)癥評(píng)估主要內(nèi)容包括術(shù)后血腫、乳頭感覺(jué)減退、乳房外下方可觸及假體邊緣、假體移位及Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮等。

　　三、結(jié)果

　　本組83例受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)快，平均住院2天，所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，術(shù)后效果的患者滿意度率為97.5%。術(shù)后美學(xué)評(píng)分高于術(shù)前，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。術(shù)后出現(xiàn)局部血腫1例，為術(shù)后5天自行按摩乳房后導(dǎo)致，經(jīng)加壓包扎后痊愈。有3例受術(shù)者復(fù)診發(fā)現(xiàn)乳房外側(cè)可觸及假體但不影響外形，考慮假體過(guò)大及胸壁外側(cè)組織薄弱有關(guān)（表3）。切口全部呈I類甲級(jí)愈合。乳暈切口在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有發(fā)紅或輕度線狀色素脫失現(xiàn)象，1個(gè)月以后色素顏色逐漸轉(zhuǎn)為正常。所有切口均無(wú)明顯瘢痕形成，切口痕跡細(xì)微，乳頭乳暈觸覺(jué)正常，刺激后均有乳頭勃起功能，受術(shù)者滿意。典型病例矯治情況如圖6～8。

　　四、討論

　　影響假體隆乳術(shù)手術(shù)效果的主要的因素包括假體的選擇、置入層次的選擇及切口的選擇等[3,4]。隆乳手術(shù)后乳房是否有“三感”(手感、動(dòng)感、美感)是美容就醫(yī)者衡量是否滿意的標(biāo)尺，假體的置放層次是決定手術(shù)效果的重要因素之一。乳腺后間隙及胸大肌后間隙安置假體各自的優(yōu)缺點(diǎn)均較明顯，是否可以整合這兩個(gè)假體置入平面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又盡可能避免各自的缺點(diǎn)是眾多學(xué)者一直探索的問(wèn)題。

　　表2 手術(shù)前后美學(xué)效果對(duì)比

　　表3 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

　　傳統(tǒng)假體隆乳手術(shù)的特點(diǎn)和不足之處。(1)傳統(tǒng)的乳腺下假體隆乳術(shù)操作簡(jiǎn)單，但是假體顯現(xiàn)和假體邊緣觸及風(fēng)險(xiǎn)高，特別是體形消瘦者；包膜攣縮的發(fā)生率較高[5,6]，術(shù)后缺少肌層支撐，從術(shù)后遠(yuǎn)期效果來(lái)看，由于乳腺組織的萎縮和松弛,易再發(fā)生下垂。(2)胸大肌下平面假體隆乳術(shù),是1968年Dempsey和Latham首先提出的[7]，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和改良，目前也成為隆乳的經(jīng)典術(shù)式。這種隆乳術(shù)優(yōu)勢(shì)在于乳房形態(tài)基本良好，包膜攣縮發(fā)生率低[8]，不影響乳房影像檢查。但其術(shù)后疼痛感較明顯，由于肌肉的壓迫，術(shù)后乳溝形成不明顯。運(yùn)動(dòng)型畸形率較高，特別是胸大肌發(fā)達(dá)的患者。乳房動(dòng)感欠佳，觸感欠柔軟[5]。(3)胸大肌筋膜下假體隆乳術(shù)，2 000年由Graf等提出[9]，這種方法建立的乳房形態(tài)良好，假體不易變形移位，但是大部分患者胸大肌筋膜薄弱，厚度僅0.2～1 mm[10]，無(wú)法完整分離，手術(shù)操作較復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)。(4)雙平面假體隆乳術(shù)，由Tebbetts提出[11]，這種方法離斷了胸大肌下極附著纖維及胸肌筋膜，起到部分減除肌肉對(duì)假體的壓迫和束縛作用，一方面避免了假體的上移，另一方面假體上極被肌肉覆蓋，假體輪廓也不易顯現(xiàn)[12]。相比前面的三種方法建立的乳房動(dòng)感較好，觸感柔軟自然。但是不足之處在于原乳房下極覆蓋較少者，可觸及假體邊緣，易形成假體疝出；對(duì)于乳房嚴(yán)重發(fā)育不良乳房下極擠捏厚度小于0.5cm或乳腺腺體組織少于50 m L不適用此法。

　　2011年，意大利學(xué)者Roberto Bracaglia等首次報(bào)道了三平面假體隆乳的手術(shù)方式[13]。三平面雙向減張假體隆乳術(shù)，取經(jīng)乳暈邊緣或乳頭旁橫切口，將假體上三分之一置入胸大肌后間隙，假體中間部分置入乳頭乳暈復(fù)合體深面的乳腺后間隙，假體下三分之一置入乳房下極的復(fù)合肌群下，達(dá)到假體覆蓋組織的雙向減張和自然高凸的隆乳效果，放置的假體從頭側(cè)向尾側(cè)依次位于“胸大肌后-乳腺后-復(fù)合肌群下”不同的平面下，即所謂的三平面。術(shù)中分離形成的肌肉瓣如同囊袋對(duì)假體上下兩端進(jìn)行包繞，使假體兩端的覆蓋組織更厚實(shí)，一方面可以顯著減少假體外透影的可能，另一方面下方肌袋對(duì)假體的有力支撐使乳房形態(tài)得以長(zhǎng)久保持，即使在后期由于乳腺組織的萎縮和松弛,也不致使乳房形態(tài)明顯變化。單純胸大肌下假體隆乳術(shù)，由于胸壁肌肉較強(qiáng)大的彈性張力將假體緊束在肌下間隙，其收縮作用將假體推向外側(cè)、上方，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)型畸形，下皺襞顯得生硬，立位和臥位時(shí)乳房形態(tài)無(wú)明顯改變，缺乏手感和動(dòng)感的美。我們這種術(shù)式對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體后方、介于乳腺后間隙和胸大肌下間隙間的肌層進(jìn)行雙向減張，減少了對(duì)假體的束縛，不僅可以使乳房中心凸起形態(tài)更為優(yōu)美，而且還獲得較好的乳房柔軟度，彌補(bǔ)了單純胸大肌下假體隆乳術(shù)的不足。我們?cè)谛g(shù)中置入的假體由于得到相適應(yīng)的腔隙而伸展，不會(huì)形成皺褶；覆蓋的肌層組織承受相適應(yīng)的壓力，造成的損傷也小；由于假體上下兩端位于肌層下，上端肌平面的胸大肌收縮時(shí)，假體可隨之向前下方膨隆并在腺體后方滑動(dòng)，形成了一種新的力學(xué)平衡關(guān)系，理論上更有利于減少了包膜攣縮的發(fā)生率。我們對(duì)5例因包膜攣縮二次手術(shù)的病人使用此法行隆乳術(shù)后修復(fù)術(shù)，取得較滿意的效果，經(jīng)隨訪未再發(fā)生包膜攣縮。

　　三平面雙向減張假體隆乳術(shù)注意事項(xiàng)。(1)切口通道打開(kāi)后，以手指為引導(dǎo)在胸大肌后腔隙內(nèi)注入腫脹液，注意注射點(diǎn)和液體量雙側(cè)一致性，以便觀察乳房隆起程度和對(duì)稱性，也是減少腔隙剝離過(guò)程中組織損傷出血和滲血的有效方法。(2)相較于Roberto Bracaglia等[13]采用的在乳頭乳暈復(fù)合體后方，從胸大肌外側(cè)一直離斷至胸骨旁而言，我們更加注意橫向斷開(kāi)的胸大肌內(nèi)外側(cè)端位置，內(nèi)側(cè)不超過(guò)胸骨外側(cè)緣，胸大肌外側(cè)緣保留約1～2 cm寬的肌纖維的連續(xù)性，必要時(shí)可切開(kāi)該部位的胸大肌筋膜，避免在內(nèi)外側(cè)假體疝出影響形態(tài)。根據(jù)假體置入后腔隙的松緊程度，增加上方正中及下方內(nèi)外側(cè)胸大肌游離端垂直小切口，上方切口的長(zhǎng)度不超過(guò)3cm。關(guān)閉切口前將切口外上方與內(nèi)下方的肌肉斷端行無(wú)張力縫合避免肌肉過(guò)度退縮。(4)術(shù)中掌握正確的解剖層次可以避免損傷血管引起明顯的活動(dòng)性出血，重點(diǎn)是對(duì)胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支的保護(hù)，盡可能避開(kāi)和減少對(duì)于肌肉深面的第四肋間血管穿支的損傷，可行預(yù)止血。術(shù)中注意保護(hù)第四肋間神經(jīng)，避免損傷影響術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)(5)置入假體時(shí)，要檢查假體完整性，并用生理鹽水稀釋抗生素浸泡假體表面，用拉鉤拉開(kāi)切口置入乳房假體，調(diào)整位置后觀察雙側(cè)乳房形態(tài)及對(duì)稱性，使假體在乳房后間隙內(nèi)有一定活動(dòng)度，同時(shí)放置負(fù)壓引流。(6)分別于乳房上級(jí)、內(nèi)外側(cè)及乳房下皺襞處貼雙層優(yōu)立舒膠布塑形，并加蓋棉墊于乳房上，彈力繃帶加壓包扎。(7)術(shù)后注意觀察引流管引流量，至引流管內(nèi)引流液呈清亮組織液、24小時(shí)每側(cè)不超過(guò)20 m L可以拔出引流管，5～7天拆除切口縫線，佩戴合適胸罩即可，無(wú)須按摩。本術(shù)式的難點(diǎn)在于個(gè)性化隆乳術(shù)中，需要根據(jù)受術(shù)者的胸廓大小、胸大肌肌層厚度和緊張度、乳腺組織覆蓋情況、假體的類型和體積來(lái)個(gè)性化掌握胸壁肌層減張切開(kāi)的位置、長(zhǎng)度和數(shù)量。我們有3例受術(shù)者隨訪中發(fā)現(xiàn)乳房外側(cè)方可觸摸感到假體的邊緣，分析認(rèn)為假體的底盤(pán)超出了受術(shù)者胸廓橫徑，由胸壁肌層外側(cè)斷開(kāi)點(diǎn)膨出所致，假體的前凸程度不受影響。

　　總體來(lái)說(shuō)，三平面雙向減張假體隆乳術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)。(1)乳頭乳暈復(fù)合體后方對(duì)胸大肌進(jìn)行雙向減張，有效地增加了乳房的前突度，使乳房整體凸起形態(tài)更為優(yōu)美，接近自然，且獲得較好的乳房柔軟度，尤其適用于目前國(guó)內(nèi)求美者對(duì)術(shù)后形態(tài)要求較大選擇高凸假體的患者。(2)解除了傳統(tǒng)術(shù)式中肌肉對(duì)假體的壓迫和束縛，減少了肌肉收縮導(dǎo)致的假體移位及動(dòng)態(tài)畸形的發(fā)生率[14]。(3)由于下方肌袋對(duì)假體的支撐，對(duì)遠(yuǎn)期可能發(fā)生的乳房下垂起到了積極的預(yù)防和延遲作用[15,16]。(4)乳房上極薄弱區(qū)的假體均被肌肉覆蓋，假體輪廓不易顯現(xiàn)，且整體乳房輪廓更為飽滿；乳房下極保留肌肉覆蓋，術(shù)后下極觸及假體邊緣的概率降低。(5)術(shù)后疼痛時(shí)間縮短，反應(yīng)輕，恢復(fù)快，可以盡早進(jìn)行上肢活動(dòng)，手術(shù)者更易接受。在各種傳統(tǒng)隆乳技術(shù)的基礎(chǔ)上，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，三平面雙向減張假體隆乳術(shù)可創(chuàng)造出乳房的三大美感，即：形態(tài)美、動(dòng)感美、手感美。該方法適于許多不同類型、大小的乳房，尤其適用于哺乳后乳房萎縮、發(fā)育不全下極組織薄弱的小乳癥，可以得到自然持久的美學(xué)效果，降低并發(fā)癥和返修率。

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